Torakal (Sırt) Disk Fıtığında Endoskopik Tedavi

Omurga; boyun (servikal), sırt (torakal) ve bel (lomber) bölgelerinden oluşur. Omurlar arasında yer alan ve yastık görevi gören disklerin dış halkasının (anulus fibrozus) yırtılarak iç kısmındaki jel benzeri çekirdeğin (nükleus pulpozus) kanal ya da kök yönüne doğru taşmasına disk fıtığı denir. Bu durum sırt bölgesinde, yani kaburgaların bağlandığı 12 torakal omur (T1-T12) arasında geliştiğinde torakal (sırt) disk fıtığı olarak adlandırılır.

Torakal omurga göğüs kafesi ve kaburgalar tarafından desteklendiği için omurganın en az hareket eden, en stabil bölümüdür. Bu stabilite, sırt bölgesinde disk fıtığının bel ve boyuna göre çok daha seyrek görülmesinin başlıca nedenidir. Buna karşılık, omurilik torakal bölgede kanal içinde göreceli olarak dar bir alanda ilerlediğinden, buradaki bir fıtık omuriliğe baskı (miyelopati) açısından daha hassas bir tabloya yol açabilir.

Torakal disk fıtıkları, ameliyat gerektiren omurga fıtıklarının literatürde bildirilen oranlarına göre yalnızca küçük bir azınlığını oluşturur. Bunun temel nedenleri şunlardır:

• Düşük hareketlilik: Kaburgalarla desteklenen torakal omurga daha az mekanik yüke ve dönme hareketine maruz kalır, bu da disk yıpranmasını yavaşlatır.
• Dar disk aralıkları: Torakal disklerin bel disklerine göre daha ince olması, büyük hacimli fıtıkların oluşmasını sınırlar.

Zorluğun kaynağı ise anatomidir. Cerrahi açıdan bakıldığında torakal bölge, önde akciğerler, kalp ve büyük damarlar; yanlarda kaburgalar; arkada ise omurilik ile çevrilidir. Omuriliğin bu bölgede kanalı büyük ölçüde doldurması, aynı zamanda omuriliği besleyen damarların hassaslığı, hem tanının gözden kaçabilmesine hem de cerrahi girişimlerin teknik olarak talepkar olmasına neden olur. Bu nedenle torakal disk fıtığında her hasta ayrıntılı biçimde değerlendirilmeli ve tedavi kararı bireysel olarak verilmelidir.

Torakal disk fıtığının belirtileri, fıtığın yerine, büyüklüğüne ve omuriliğe ya da sinir köküne baskı yapıp yapmadığına göre değişir. Küçük fıtıklar hiçbir belirti vermeyip görüntülemede rastlantısal olarak saptanabilirken, omuriliğe baskı yapan fıtıklar ciddi bulgulara yol açabilir. Sık görülen belirtiler şunlardır:

• Sırt ağrısı: Kürek kemikleri arasında veya sırtın orta bölümünde, bazen derin ve künt karakterde ağrı.
• Bandvari (kuşak tarzı) his: Göğüs veya karnı önden arkaya saran bir kemer/kuşak sıkışması hissi; bu belirti omurilik düzeyindeki baskıya işaret edebilir.
• Yayılan ağrı: Kaburga hattı boyunca göğüs ön duvarına ya da karına doğru yayılan sinir kökü ağrısı (bu ağrı bazen kalp veya karın hastalıklarını taklit edebilir).
• Uyuşma ve karıncalanma: Gövdede veya bacaklarda his kaybı.

Torakal bölgedeki ağrılar bazen kalp, akciğer, safra kesesi veya mide kaynaklı sorunlarla karışabildiği için, tanının yalnızca omurga değerlendirmesiyle sınırlı kalmaması önemlidir.

Torakal disk fıtığının en ciddi tablosu, fıtığın omuriliğe bası yaparak miyelopati (omurilik işlev bozukluğu) oluşturmasıdır. Miyelopati bulguları sinsi başlayabilir ve zamanla ilerleyebilir. Aşağıdaki belirtiler bir hekim tarafından gecikmeden değerlendirilmelidir:

• Bacaklarda ilerleyen güçsüzlük, tutukluk veya sertlik (spastisite).
• Yürüme dengesinde bozulma, ayakların dolaşması veya düşme eğilimi.
• Bel altındaki bölgede ilerleyici his kaybı.
• İdrar veya dışkı kontrolünde bozulma (aciliyet, tutamama veya boşaltamama).

Bacaklarda hızla artan güçsüzlük ile birlikte idrar/dışkı kontrol kaybı acil bir durumdur ve vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmasını gerektirir.

Miyelopati bulgularının varlığı, tedavi kararında konservatif yöntemlerden cerrahiye yönelimi güçlendiren önemli bir etkendir; çünkü bu durumda amaç omuriliğin işlevini korumak ve kalıcı hasarı önlemektir.

Torakal disk fıtığında tanı, ayrıntılı hikaye ve nörolojik muayeneyle başlar. Belirtilerin başka organ hastalıklarını taklit edebilmesi nedeniyle hekim, ağrının kaynağını netleştirmek için ek incelemeler isteyebilir. Başlıca görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Torakal fıtığın, omurilik ve sinir köklerine ilişkisinin en ayrıntılı görüntülendiği, radyasyonsuz ana yöntemdir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle fıtığın kireçlenmiş (kalsifiye) olup olmadığını göstermede değerlidir; bu ayrım cerrahi planlamayı doğrudan etkiler.
• Düz grafi (röntgen): Omurga dizilimini ve kemik yapıyı genel olarak değerlendirmek için kullanılabilir.

Torakal fıtıkların önemli bir bölümünün kalsifiye olabildiği ve seviyenin doğru belirlenmesinin (torakal omurların sayımındaki güçlük nedeniyle) kritik olduğu unutulmamalıdır. Görüntüleme bulguları her zaman hastanın şikâyetleri ve muayenesiyle birlikte yorumlanmalıdır.

Torakal disk fıtığında tedavi yaklaşımı, belirtilerin şiddetine ve özellikle omurilik baskısının olup olmadığına göre belirlenir. Nörolojik bulgu vermeyen, ağrı ağırlıklı pek çok hastada ilk seçenek cerrahi olmayan (konservatif) yöntemlerdir:

• Aktivite düzenlemesi ve doğru duruş alışkanlıkları.
• Hekim önerisiyle ağrı ve iltihap giderici ilaç tedavileri.
• Fizik tedavi ve düzenli egzersiz programları.
• Seçilmiş olgularda görüntüleme eşliğinde uygulanan enjeksiyon yöntemleri.

Konservatif tedaviye rağmen ağrının dirençli olduğu, belirtilerin ilerlediği veya miyelopati bulgularının ortaya çıktığı durumlarda cerrahi seçenekler gündeme gelir. Girişimsel ağrı yöntemleri hakkında ayrıntılı bilgi için radyofrekans, lazer ve kök hücre ağrı tedavisi sayfamızı inceleyebilirsiniz. Genel sırt fıtığı yaklaşımı için sırt fıtığı tedavisi sayfamız da yol gösterici olacaktır.

Endoskopik omurga cerrahisi, küçük bir cilt kesisinden ilerletilen ince bir kamera-çalışma sistemi (endoskop) aracılığıyla, fıtığa büyütülmüş görüntü altında ulaşılarak baskının giderilmesi esasına dayanır. Bel bölgesinde yaygın olarak uygulanan bu yaklaşımın torakal bölgedeki karşılığı, seçilmiş hastalarda geniş açık cerrahilere alternatif olabilecek daha az doku hasarı hedefleyen bir yöntemdir. Endoskopik cerrahinin genel mantığı hakkında tam kapalı endoskopik omurga cerrahisi nedir yazımızda ayrıntılı bilgi bulabilirsiniz.

Torakal bölgede kullanılan başlıca endoskopik/minimal invaziv yaklaşımlar şunlardır:

• Transforaminal endoskopik yaklaşım: Sinir kökünün omurgadan çıktığı foramen bölgesinden, yandan girilerek özellikle yan yerleşimli (paramedian/foraminal) ve yumuşak fıtıklara ulaşılmasını hedefler.
• Transtorasik yaklaşımlar: Göğüs boşluğu tarafından ilerlenerek orta hatta yerleşmiş fıtıklara ulaşmayı amaçlayan, göğüs cerrahisi tekniklerinden yararlanılan yöntemlerdir.

Yaklaşım seçimi; fıtığın omurilikle ilişkisine, orta hatta mı yoksa yana mı yerleştiğine ve kalsifiye olup olmadığına göre bireysel olarak yapılır.

Torakal endoskopik cerrahi her hasta ve her fıtık için uygun değildir; başarının en belirleyici unsuru dikkatli hasta seçimidir. Genel olarak endoskopik/minimal invaziv yaklaşım şu özellikler taşıyan seçilmiş olgularda değerlendirilebilir:

• Fıtığın yan (foraminal/paramedian) yerleşimli olması.
• Fıtığın büyük ölçüde yumuşak, yani belirgin şekilde kireçlenmemiş olması.
• Omuriliğe olan baskının belirli sınırlar içinde olması.
• Belirtilerin görüntüleme bulgularıyla tutarlı olması.

Buna karşılık orta hatta yerleşmiş, geniş tabanlı, ileri derecede kalsifiye olmuş ya da omuriliğe belirgin bası yapan fıtıklarda daha geniş cerrahi yaklaşımlar gerekebilir. Kararın; hastanın yaşı, genel sağlık durumu, nörolojik bulguları ve beklentileri birlikte gözetilerek verilmesi esastır. İleri düzey olgular için ileri omurga ve omurilik cerrahisi yaklaşımları söz konusu olabilir.

Torakal endoskopik cerrahi, deneyim ve uygun donanım gerektiren teknik olarak talepkar bir alandır. Başlıca zorluk ve sınırlamalar şunlardır:

• Omuriliğin hassasiyeti: Torakal omurilik manipülasyona bel bölgesindeki sinir köklerine göre çok daha duyarlıdır; bu nedenle omuriliğe temas ve çekmeden kaçınmak esastır.
• Kalsifiye fıtıklar: Sertleşmiş, omuriliğe yapışık fıtıklarda endoskopik yöntemin sınırları vardır ve daha geniş yaklaşımlar gerekebilir.
• Seviye ve yön belirleme güçlüğü: Torakal omurların sayımındaki güçlük, doğru seviyede çalışmayı planlamayı önemli kılar.
• Dar çalışma alanı: Kaburgalar, akciğer ve büyük damarların yakınlığı hareket alanını kısıtlar.

Bu nedenlerle torakal endoskopik cerrahi, endoskopik omurga cerrahisi konusunda deneyimli ekipler tarafından, uygun olgularda planlanmalıdır. Endoskopik ile açık/mikrocerrahi yöntemler arasındaki farklar için endoskopik, mikrocerrahi ve açık ameliyat farkları yazımızı okuyabilirsiniz. Hiçbir cerrahi yöntem risksiz değildir ve her hasta için sonuç garanti edilemez.

Torakal bölge cerrahisi, omuriliğe yakınlığı ve göğüs boşluğuyla komşuluğu nedeniyle kendine özgü riskler taşır. Hastanın bilgilendirilmiş onamı için bu risklerin dürüstçe konuşulması gerekir. Olası komplikasyonlar arasında şunlar sayılabilir:

• Nörolojik bulgularda geçici ya da nadiren kalıcı değişiklik (güçsüzlük, his kaybı).
• Beyin-omurilik sıvısı (BOS) kaçağı.
• Kanama, enfeksiyon ve yara iyileşme sorunları.
• Göğüs boşluğuna yakın yaklaşımlarda akciğer/plevra ile ilişkili sorunlar.
• Fıtığın tam olarak çıkarılamaması veya belirtilerin tekrarlaması.

Komplikasyon olasılıkları hastadan hastaya; fıtığın özelliklerine, seçilen yönteme ve hastanın genel durumuna göre değişir. Amaç, olası yararı olası risklerle dengeleyerek her hasta için en uygun kararı birlikte vermektir. Nüks ve tekrar cerrahi konusunda genel bilgi için fıtık nüksü neden olur, nasıl önlenir yazımız da fikir verebilir.

Minimal invaziv/endoskopik yaklaşımların hedeflerinden biri, dokuya verilen hasarı azaltarak daha konforlu bir erken iyileşme dönemi sağlamaktır. Bununla birlikte torakal cerrahi sonrası süreç; uygulanan yönteme, fıtığın özelliğine ve hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuna göre kişiden kişiye değişir. Genel olarak ameliyat sonrası dönemde şunlar önem taşır:

• Hekim tarafından önerilen aktivite ve hareket planına uyum.
• Ağrının ve yara bölgesinin düzenli takibi.
• Gerektiğinde başlatılan fizik tedavi ve kademeli egzersiz programı.
• Kontrol muayeneleri ve önerilen görüntüleme takipleri.

Miyelopati nedeniyle ameliyat olan hastalarda, ameliyattan önce oluşmuş omurilik hasarının derecesi iyileşmenin hızını ve düzeyini etkileyebilir. Bu nedenle belirtilerin erken tanınması ve zamanında değerlendirilmesi önem taşır.

Sırt bölgesindeki her ağrı disk fıtığı anlamına gelmez ve çoğu sırt ağrısı iyi huyludur. Ancak aşağıdaki durumlar bir hekim tarafından değerlendirilmelidir:

• Dinlenmeyle geçmeyen, geceleri artan veya giderek şiddetlenen sırt ağrısı.
• Göğsü veya karnı saran bandvari (kuşak tarzı) sıkışma hissi.
• Bacaklarda güçsüzlük, yürümede dengesizlik veya tutukluk.
• Gövde ya da bacaklarda his kaybı, uyuşma.

Bacaklarda hızla ilerleyen güçsüzlük ve idrar/dışkı kontrol kaybı acil bir tablodur; vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kesin tanı ve size uygun tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.